伤残鉴定申请书

　　xx交警支(大、中)队(根据处理的机关书写)：

　　我叫xxx,男、xx岁,住：xxxxxxxxx。

　　今年x月x日x时x分许,我在xx街xx处被一辆xx车碰撞受伤(叙述事故发生的经过,可摘抄事故认定书),经xx市人民医院诊断为：1、xxxx；2、xxxx(按医院诊断书书写),通过xx天治疗,现在xx处仍然xx(所留下的残疾),该残疾将在xx年内无法恢复,特向xx交警支(大、中)队提起伤残鉴定申请。

　　申请内容：1、xxx伤残等级(如有两处以上伤,应考滤相加计算)。

　　2、护理依赖程度(如伤残等级高,调解或诉讼时,要求护理费的依据)。

　　申请人：xxx(本人亲笔签名)

　　xxxx年x月x日

　　申请人：姓名、性别、民族、出生年月日、住址、联系电话

　　申请事项：伤残等级鉴定

　　事实与理由：

　　贵院依法受理的申请人与×××、×××等纠纷一案，为维护申请人的合法权益，现特申请贵院委托相关鉴定机构对申请人是否构成伤残及伤残等级（赔偿指数）进行鉴定。

　　此致

　　××××人民法院

　　申请人：

　　年月日

　　申请人：，女，1969年2月13日生，汉族，身份证号码：……。住江苏省县乡村二组130号。

　　手机：15921495292

　　申请事项

　　请求对申请人进行伤残等级及三期鉴定。

　　事实和理由

　　2011年7月20日、雇佣申请人到其家做钟点工，在阳台上擦玻璃时摔下，导致腰椎骨折。现申请人已就此向贵院起诉，贵院已受理。因具体赔偿项目无法确定，特申请法院委托相关鉴定机构进行伤残等级及三期鉴定。

　　此致